Toestemming
van de patiënt voor
beeldvorming

FOTO / VIDEO
VRIJGEVEN - EN
TOESTEMMINGSFORMULIER

Naam kliniek: Bodrum Dent Halikarnas Kliniek voor Mond- en Tandheelkunde
Adres: Konacik Mh. Ataturk Blv. Nr.: 203 C / 1 Bodrum Mugla, Turkije
Telefoon: +90 252 363 94 84
E-mail: info@denthalikarnas.com
Website: www.bodrumdenthalikarnas.com

Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming aan de bovengenoemde kliniek om
mijn foto's en/of video's te gebruiken voor promotionele en informatieve doeleinden op:

- Website
- Sociale media (Instagram, Facebook, enz.)
- Gedrukt/digitaal promotiemateriaal
Afbeeldingen mogen mijn volledige gezicht of alleen de mond/tandheelkundige zone tonen.

Ik ben geïnformeerd dat ik deze toestemming te allen tijde schriftelijk kan intrekken en dat dit geen invloed heeft op mijn behandeling.